3.  ENTREVISTA PSICOTERAPÉUTICA

La entrevista terapéutica es una situación interactiva en la que los participantes ajustan sus repertorios conductuales en función de la meta que se han propuesto alcanzar.

CONCEPTO DE ESTRUCTURA EN LA ENTREVISTA TERAPÉUTICA

Estructura de una entrevista: Grado en que el entrevistador determina el contenido y el curso de la comunicación que establece con su interlocutor. Puede variar a lo largo de su desarrollo temporal.

Se extiende desde un grado máximo de estructuración o directividad, a un grado mínimo de estructuración o no directividad. Silva y Pelechano: La noción de estructura alcanza aspectos muy variados de la entrevista, entre los que destacan:

• Las intervenciones del entrevistador.
• Las respuestas ofrecidas por el cliente.
• La táctica general o estilo de la entrevista.
• La recogida y formalización de la información obtenida.

Cuando el objetivo de la entrevista es recopilar la mayor cantidad de información específica, el proceso tiene a organizarse de forma altamente estructurada.

Cuando el objetivo consiste en potenciar la comodidad y disponibilidad del paciente, el terapeuta se esfuerza por interferir lo menos posible en la secuencia comunicativa propuesta por su cliente, existe una carencia relativa de estructuración, que se acerca al extremo de no directividad.

Peligro de una entrevista altamente directiva: Puede convertirse en una especie de interrogatorio y el rapport tiende a disminuir considerablemente. El entrevistador puede incurrir en sesgos al elegir los temas a tratar o de ofrecer alternativas, el tratamiento entero puede resultar inefectivo por su falta inicial de relevancia.

Peligro de las entrevistas caramente no directivas: La comunicación puede derivar en una conversación trivial. Los encuentros terapéuticos se tornan inefectivos al diluirse la información pertinente y la responsabilidad ante el cambio.

Factores que inciden en el grado de estructuración de la entrevista. El objetivo general de la entrevista.

• ·      La orientación teórica.
• ·      El grado de entrenamiento del terapeuta.
• ·      Las preferencias personales del entrevistador.
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DIRECTIVIDAD VS NO DIRECTIVIDAD

Características de las entrevistas terapéuticas directivas:

·     El entrevistador tiende a llevar buena parte de la conversación, realizando preguntas específicas sobre temas elegidos por él, al tiempo que ofrece frecuentes informaciones o explicaciones del problema planteado por el cliente.

·      El entrevistador intenta favorecer los cambios en la conducta del paciente proponiendo acciones concretas que éste debería realizar.

·      Para lograr sus objetivos terapéuticos, el entrevistador recurre tanto a técnicas que explicitan el contenido de las verbalizaciones del paciente, como a datos de observación o a la influencia que su prestigio personal pueda ejercer sobre su interlocutor.

Características de las entrevistas no directivas:

·      Las verbalizaciones del paciente son más extensas y numerosas que las del terapeuta.

·      El terapeuta interviene cuando desea mostrar al paciente que le acepta como persona y que comprende sus sentimientos, actitudes y conductas, al tiempo que refuerza las verbalizaciones del cliente que tocan esos temas.

TÉCNICAS DIRECTIVAS MÁS EMPLEADAS, según el estudio de Porter:

El terapeuta define la situación de acuerdo con los métodos de diagnóstico y tratamiento ("No sé que puede pasarte, pero lo averiguaremos a través de las pruebas que realices y por medio de las entrevistas").

El terapeuta indica el tema a tratar, pero permite que el paciente lo desarrolle a su manera ("Te importaría contarme más acerca de tus dificultades para dormir?").

El terapeuta, además de elegir el tema, lo encauza, con objeto de tener una confirmación, una negación o simplemente más información específica ("¿Con cuanta frecuenta te sucede? Ó ¿Te sucede cuando estás solo?").

El terapeuta identifica un problema, una fuente de dificultades, una actitud que sería beneficioso modificar, etc., apoyándose en instrumentos diagnósticos o en presupuestos teóricos ("Una de tus dificultades radica en que no has tenido oportunidad de comparar tu habilidad con la de otras personas").

Interpreta los resultados de diversas pruebas psicológicas, sin afirmar ni negar que existan dificultades concomitantes ("Tu perfil, según el cuestionario de Cattel,…").

El terapeuta expresa acuerdo o desacuerdo, o cualquier otra reacción personal, ante el discurso o la conducta del paciente ("¡Así se habla!")

El terapeuta explica, comenta o da información sobre el tema que se está tratando ("Bueno, una razón podría ser que tú te sientes demasiado inseguro para lograrlo").

El terapeuta propone o instruye al paciente para que realice alguna actividad concreta, que él considera que le resultará beneficiosa ("La práctica continuada de la relajación puede ayudarle").

El terapeuta trata de influir en la decisión o conducta que adoptará el cliente ("Me gustaría que lo intentara otra vez").

El terapeuta refuerza explícitamente o infunde confianza al paciente ("No quiero que te desanimes, Sé que si perseveras lo conseguirás").

TÉCNICAS NO DIRECTIVAS:

Definir la situación terapéutica en términos de responsabilidad del paciente para dirigir la entrevista, tomar decisiones, etc ("A veces, contar los propios problemas nos ayuda a ver con claridad").

Indicar que se ha comprendido la expresión de un sentimiento o actitud, manifestado en la anterior verbalización del cliente ("Usted se siente muy afectado, claro").

Interpretar o responder a aquellos sentimientos o actitudes del paciente que hayan sido expresados de manera implícita o muy sutil ("Supongo que hubiera preferido no venir").

TÉCNICAS IGUALMENTE FRECUENTES EN ENTREVISTAS DIRECTIVAS Y NO DIRECTIVAS

Preguntar de manera que el paciente tenga que elegir o desarrollar un tema ("En qué has estado pensando hoy?").

Indicar, que, en efecto, se ha comprendido el discurso del paciente ("Uhm, te vas de vacaciones").

Indicar al paciente que la decisión la debe tomar él ("Eso depende de ti").

Expresar acuerdo o desacuerdo con la decisión tomada por el paciente ("Me parece una postura acertada").

Una entrevista de orientación requerirá más estructuración que entrevistas dedicadas a la identificación de un problema.

Una entrevista que se realiza en una situación de crisis, requiere más estructuración que una que forma parte del periodo intermedio de un tratamiento largo.

Criterios para determinar el grado de estructuración de una entrevista (Rogers):

La entrevista es decididamente directiva cuando las intervenciones del terapeuta son suficientes, por sí mismas, para mostrar la pauta general que sigue el proceso.

La entrevista es altamente no directiva cuando, atendiendo exclusivamente a las verbalizaciones del paciente, podemos establecer las pautas que ha seguido el proceso.

La entrevista es semidirectiva cuando, a partir de las verbalizaciones de uno solo de los participantes, es imposible establecer una pauta o tónica que caracterice el proceso.

ETAPAS DE LA ENTREVISTA TERAPÉUTICA

Durante una entrevista terapéutica, pueden distinguirse 3 etapas, que, según su función, suelen tener # grados de estructuración, aunque, como conjunto, puede ser considerada como más o menos directiva.

PRIMERA ETAPA O FASE INICIAL:

Objetivo: Lograr que el paciente se sienta cómodo en presencia del terapeuta, y dispuesto a hablar sin inhibiciones.

El establecimiento de esa clase de relación de trabajo se conoce como rapport, y puede lograrse por medios habituales a otras formas de interacción social:

Expresiones no verbales: sonrisa, apretón de manos, invitación a tomar asiento, etc.

Características físicas del lugar: deben favorecer al máximo la confianza, la sensación del paciente de estar adecuadamente atendido y asegurarle la confidencialidad.

Resultados del trabajo de Fiedler: Los terapeutas más experimentados de las diversas tendencias teóricas, consideraron los siguientes rasgos como los más destacables para una relación terapéutica eficaz.

Los comentarios del terapeuta se mantienen en la misma línea de pensamiento que la desarrollada por el paciente.

El terapeuta es totalmente apto para comprender los sentimientos del paciente.

El terapeuta intenta comprender los sentimientos del paciente.

El tono de voz del terapeuta expresa su capacidad para compartir los sentimientos del paciente.

El terapeuta considera al paciente como su colaborador en la resolución de un problema común.

• El terapeuta trata a su paciente como a un igual.
• Rasgos más disfuncionales para una relación terapéutica:
• El terapeuta se presenta de forma que es vivido por el paciente como un castigo.
• El terapeuta provoca en su paciente el sentimiento de ser rechazado.
• La relación interpersonal que se establece es fría.
• El terapeuta pone al paciente en su sitio, con cierta frecuencia.
• El terapeuta busca el favor del paciente.
• El terapeuta busca impresionar al paciente haciendo alarde de su capacidad o conocimientos.
• El terapeuta trata al paciente como si fuera un niño.
• En definitiva, en la medida en que el terapeuta se esfuerza por crear un clima cómodo y de colaboración, la relación que establece con su paciente tiende a basarse en técnicas no directivas.

Pero, en un momento dado pueden ser aconsejables intervenciones más activas. El clima de colaboración se ve favorecido por el empleo de una técnica directiva: el encuadre: Presentar o definir la situación de entrevista, mediante la especificación de los objetivos de la interacción terapéutica y de las fases y técnicas generales de que consta el tratamiento.

El encuadre:

Disminuye la ansiedad del paciente al proporcionarle puntos de referencia Þ se produce un incremento de la motivación para permanecer en el tratamiento.

Ofrece al terapeuta la oportunidad de establecer hipótesis sobre la forma en que él, y sobre todo sus expresiones y actitudes menos controlables conscientemente, influyen sobre el paciente.

Da al terapeuta la oportunidad de establecer una primera hipótesis sobre la clase de persona que es su paciente.

Duración de la primera etapa: Oscila entre 10 minutos (primera y única entrevista) y de 12-15 horas repartidas en varias sesiones (cuando es preciso realizar un detallado historial clínico.

Sullivan: El final de la primera etapa tiene lugar, cuando el paciente ha transmitido suficiente información sobre sus dificultades, como para que su interlocutor haya podido establecer, una primera hipótesis muy general, sobre la clase de problema que motiva la necesidad de tratamiento.

Se aconseja finalizar la etapa con un resumen, lo que facilita una transición pausada a la siguiente etapa. Además, da al paciente la oportunidad de corregir posibles malas interpretaciones.

SEGUNDA ETAPA O FASE INTERMEDIA:

La transición entre la primera y segunda etapa debe realizarse de la manera menos brusca posible.

La fase intermedia, cuando la meta es un logro terapéutico, puede subdividirse en las siguientes etapas:

• Identificación del problema.
• Elaboración de hipótesis.
• Propuesta de solución.
• Ejecución del tratamiento.

Aunque es durante el periodo de tratamiento donde más se hace notar la influencia del modelo teórico, es frecuente que su objetivo general se aborde mediante una combinación de técnicas directivas y no directivas.

La consecución de los objetivos generales de la fase intermedia, requiere que el terapeuta desarrolle 3 clases de habilidades:

• Saber escuchar activamente sin interrumpir a su paciente: Si el entrevistador no sabe escuchar puede provocar, por parte del paciente:
• El abandono de la autoexploración.
• El descenso de la motivación.

Fallos de atención.

• Riesgo de comprender erróneamente las dificultades del paciente.
• Seleccionar una estrategia de intervención inadecuada.
• Junto con las técnicas no directivas, son respuestas que denotan atención y escucha los ligeros movimientos de cabeza, los refuerzos del tipo uhmuhm, las exclamaciones ya, ya, comprendo, si, etc.
• La utilidad de éstos indicios que revelan el interés del entrevistador, puede categorizarse en 3 puntos:
• Actúan como un poderoso refuerzo que incide en el deseo del paciente de hablar de sí mismo y de sus problemas: efecto Greenspoon. Su ausencia puede provocar una actitud negativista en el paciente.
• Favorecen la adecuada formulación de los problemas del paciente, potenciando la identificación del núcleo de los mismos.
• Animan al paciente a asumir la responsabilidad de seleccionar el tema y el tono que desea imprimir a la entrevista.
• Obstáculos que tiene que superar el entrevistador para mantener su atención y desarrollar su capacidad de escuchar al paciente, según Cormier y Cormier:
• Tendencia a juzgar y evaluar los mensajes del cliente.
• Tendencia a distraerse por factores como el ruido, las presiones del horario o el tema de la entrevista.
• Tentación de responder a las piezas de información ausente haciendo preguntas precipitadas.
• Tentación de proponerse a uno mismo como fuente de solución de problemas.
• Preocupación por lo bien o mal que uno mismo se desenvuelve como profesional.

Elaboración de hipótesis:

Para poder elaborar hipótesis sobre la clase de problemas o dificultades del cliente, es necesario:

Saber observar lo que sucede durante la entrevista:

Nahoum recomienda tanto la autoobservación, como la observación de los niveles de conducta del cliente.

Autoobservación: El terapeuta debe vigilar sus reacciones, esforzándose por no hacer interpretaciones inmediatas.

Este autocontrol tiene 2 objetivos:

• Desarrollar la actitud psicológica de objetividad que es necesario mantener durante la entrevista (tomar partido, a favor o en contra, conllevaría la adopción de conductas que el paciente capta con facilidad).
• Mantener la libertad de espíritu que necesita para evaluar correctamente. Aunque, el hecho de que deba rechazar las primeras interpretaciones, no significa que no deba anotarlas, pues, en su momento, puede ser información valiosa.

Observación de los niveles de conducta del cliente:

Nahoum recomienda observar 2 niveles:

• El lenguaje y los conceptos utilizados: Ofrecen información sobre el medio social del cliente (En caso de que se autodefina con conceptos como tímido, nervioso, etc, se le pedirá que de ejemplos de su conducta, y probablemente éstas nociones tengan un significado # al otorgado pro el terapeuta). Las características de sintaxis empleadas, suelen manifestar el caudal cultural asimilado, mientras que la pronunciación, la elocución y las distorsiones de pronunciación o el ritmo, revelan sus sentimientos y actitudes (con frecuencia, éstos aspectos suelen estar en contradicción con el contenido semántico).
• La comunicación no verbal y la expresividad general: El rostro vehiculiza la información relativa a los sentimientos y emociones. También es conveniente, prestar atención a las manos y a los movimientos corporales, pues tienden a expresar la intensidad de las emociones.

Deslindar la información objetiva de las informaciones que tienden a enmascararla:

Hay que tener presente que, cualquier persona, cuando habla de sí mismo y de sus actuaciones anteriores, tiende a minimizar los aspectos desfavorables para ofrece la mejor imagen posible.

Sullivan, piensa que el móvil de ésta manera de actuar es la ansiedad (del terapeuta).

Para poder objetivar la información que ofrece un cliente es necesario:

• Identificar los efectos de la ansiedad del cliente sobre la interacción y la comunicación, de modo que, su inseguridad respecto a la opinión del entrevistador sobre lo que él cuenta, afecte lo menos posible a la evaluación de lo hechos.
• Controlar su propia ansiedad para que no desemboque en interpretaciones precipitadas o en la autodefensa del rol del experto.
• Saber abordar las fluctuaciones de la comunicación y de la interacción, tal como se van presentando a lo largo de la entrevista.

La capacidad para adecuar las técnicas a las fluctuaciones de la comunicación y de la interacción, se halla íntimamente ligada a la identificación de las distorsiones, que introduce la ansiedad de los participantes en la relación terapéutica.

Sullivan: En la entrevista, los cambios en la actitud del entrevistado, deben entenderse como respuestas a los cambios de actitud del entrevistador (cuando un terapeuta observa una clara modificación de la actitud inicial del paciente, debe cuestionarse la clave bajo la cual está funcionando a percepción interpersonal en esa situación concreta).

Cuando la actitud fundamental de los participantes en una entrevista terapéutica, consiste en el autorespeto y en el respeto hacia el otro, no es previsible que existan esas fluctuaciones (a menos que las expectativas del cliente hacia el terapeuta se vean frustradas).

Cuando la interacción y la comunicación fluctúan durante la entrevista, las variaciones pueden seguir 2 direcciones (Sullivan):

Mejoría: Supone que el paciente, en ese momento ha experimentado un alivio de la sensación de que causaría una mala impresión.

Deterioro: El paciente comienza a comportarse como si dudara de la valía del entrevistador. El requisito fundamental: que el terapeuta controle su ansiedad, esforzándose por identificar retrospectivamente, los factores que han provocado el deterioro.

En ésta situación de deterioro, Sullivan recomienda revisar 3 tipos de datos:

• Conjunto de hechos que definen la situación: Establecer si el proceso se ha desarrollado de forma insidiosa o si el cambio se ha instalado a partir de un momento determinado.
• Factores que hayan podido contribuir al desaliento del paciente respecto a los resultados de la entrevista.
• Relación que establece entre la situación actual y la conducta del entrevistador hacia ese paciente, remontándose a los primeros momentos de la interacción (verificar hasta qué punto el paciente provocó desagrado al entrar en la consulta).
• Conductas que indican que la entrevista comienza a deteriorarse (tanto la comunicación como la interacción):

Cambios en la actitud del entrevistado que se expresan en bruscas manifestaciones de aburrimiento, irritación, enojo o diversión.

En el entrevistador: El más pernicioso es la inseguridad del terapeuta respecto a su valía que con frecuencia se expresa mediante una falta de atención, menosprecio, lo que hace que la ansiedad inicial del cliente se agrave, que adopte una actitud sumisa para tranquilizar al terapeuta o que la comunicación se rompa.

Es posible trabajar en una situación comunicativa deteriorante, siempre que ésta no conlleve la desintegración de la interacción: Cuando, ante una situación de deterioro, el terapeuta está alerta respecto a su propia ansiedad, atendiendo especialmente a la irritación (deberá identificar su causa para preguntarse de qué manera su ansiedad se relaciona con sus expectativas de éxito y con las intervenciones concretas ya realizadas).

El entrevistador establece sus hipótesis, a partir de sus impresiones y de la información de que dispone, pero, debe esforzarse por falsearlas.

2 estilos diferentes:

Terapeuta o estilo intuitivo

• No formula explícitamente las hipótesis que va elaborando sobre el problema de su paciente, sino que, establece masivamente inferencias inadvertidas que regulan sus intervenciones posteriores.
• Esta forma de abordar la entrevista resulta especialmente rica en espontaneidad, y, por ello, peligrosa (la conducción del proceso se independiza de los datos concretos).
• Convierte la interacción terapéutica en un proceso poco controlado y menos controlable aún con el paso del tiempo. 

Terapeuta o estilo explorativo

• Formula explícitamente las hipótesis que maneja en relación con su cliente, al tiempo que trata de identificar los pasos que le han llevado a relacionar ciertas apreciaciones con ciertas hipótesis.
• Se esfuerza por probar las hipótesis mediante intervenciones explorativas.
• Periódicamente dirigen a sus cliente preguntas críticas, cuya respuesta confirmará o indicará que la hipótesis de be ser rechazada y sustituida.
• Aplica en su trabajo el método hipotético-deductivo.

Saber preguntar (capacidad de controlar las pautas enunciativas susceptibles de sesgar las respuestas de su interlocutor).

No preguntar nada al cliente sin que se pueda justificar porqué se ha demandado esa información concreta, en ese preciso momento.

Saber preguntar implica tener en cierta las siguientes consideraciones:

Las preguntas dirigidas personalmente al sujeto, empleando el vocativo tú, usted o llamándolo por su nombre, tienden a generar respuestas más fiables que si la pregunta se formula de manera abstracta (María, ¿usted vio…? En lugar de ¿Se veía…?).

Se recomiendan las formulaciones en afirmativo en vez de en negativo, y las frases carentes de artículos definidos respecto a las que los incluyen. Este fenómeno se relaciona directamente con el efecto halo o sesgo introducido por el entrevistador ("Encontró usted… en lugar de ¿No encontró usted…?).

El enunciado de una pregunta debe evitar sugerir la respuesta. Así mismo, se deben evitar formulaciones que puedan dar lugar a condicionamiento semántico (¿Cómo son las relaciones con su esposa? En lugar de ¿A usted le gusta maltratar a su esposa ¿verdad?").

El enunciado de una pregunta no debe contener alternativas cerradas de tipo disyuntivo, ni categorías que conlleven una implicación ("¿El era… o era…?, no ¿Ella estaba…?").

Las preguntas deben enunciarse de manera que su respuesta no haya de ser obligatoriamente prolija. En caso de que la información que se busca sea extensa o compleja, formular las preguntas escalonadamente, recurriendo a varias interrogaciones independientes entre sí (no bombardear con varias preguntas a la vez).

Antes de formular una pregunta es necesario evaluar las posibilidades de que el sujeto tenga conocimientos necesarios para responderla.

El enunciado de una pregunta no debe ser, ni tan específico que pueda dar lugar a una respuesta irrelevante, ni tan general que promueva una respuesta estereotipada.

Prestar atención al marco de referencia implicado por el enunciado de una pregunta (que quede explicitado y no hay de ser inferido por el cliente).

Antes de formular una pregunta, conviene evaluar hasta qué punto ésta provocará en el paciente una especial tensión, que le lleve a ponerse a la defensiva, o una distensión que le oriente hacia la divagación.

El orden de una serie de preguntas resulta más efectivo cuando sigue un criterio psicológico (motivación, expectativas…), que cuando el criterio estructurante es de naturaleza lógica (particular, general…).

Es aconsejable disponer de enunciados alternativos para cada cuestión, y emplearlos siempre que el paciente dé muestras de no captar el sentido de la pregunta.

La estructura sintáctica y la selección léxica de una pregunta deben realizarse buscando la sencillez, la claridad, eligiendo voces activas en vez de pasivas, y cuidando las implicaciones emocionales de los términos elegidos.

TERCERA ETAPA, FASE FINAL O CIERRE DE LA ENTREVISTA O TRATAMIENTO

Objetivo fundamental: Consolidar los logros alcanzados durante las etapas anteriores del proceso.

Se inicia con la suave indicación del entrevistador respecto a que se acerca el final, seguida por un resumen de los contenidos tratados.

Con el empleo de ésta técnica se persiguen 2 objetivos:

La oportunidad de aclarar posibles malentendidos.

Posibilidad de comunicar cualquier información que hubiera quedado retenida por diversos motivos (Es posible que el cliente, en éste momento, ofrezca información relevante, especialmente, aquellos que no desean que se acabe la entrevista y que tratan de prolongarla, o, en pacientes que dejan de temer las consecuencias de revelar una información que ellos consideraban perturbadora).

El siguiente tipo de intervención en ésta fase son las prescripciones.

Según los modelos teóricos adoptados, pueden consistir en:

Tareas para casa.

Recomendaciones acerca del manejo de futuros problemas.

Reasegurar al paciente respecto a su capacidad de manejarse sólo.

Potenciar su motivación en los temas tratados sugiriendo como podría abordarse la sesión próxima.

Especificar cómo se realizará el seguimiento.

En cualquier caso, consiste en atar los cabos sueltos, insistiendo en los aspectos potenciadores de la comprensión del paciente respecto de sus dificulat4ades, y en su esperanza y autoconfianza frente al futuro.

Esta etapa culmina con la despedida formal, que consiste en los rituales sociales habituales de una despedida. Se recomienda que sea breve y respetuosa, pero cálida.

La transición entre el tratamiento y el post-tratamiento se realizará de la forma más suave y productiva posible.